Dzięki doświadczeniu jakie zdobywałem w trakcie 14 lat pracy w ośrodkach ortopedycznych w Polsce i za granicą mogę zaproponować swoim pacjentom zabiegi z zakresu chirurgii ortopedycznej i urazowej:
ZABIEGI KOREKCYJNE: Osteotomie korekcyjne okołokolanowe
Zaburzenie osiowe kończyn dolnych wbrew pozorom są częstą przyczyną dolegliwości kolan, oraz mogą być jedną z przyczyn uszkodzeń więzadłowych i łakotek, które prowadzą w dalszym przebiegu do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.
HTO
Zabieg High Tibial Osteotomy, polega na poziomym nacięciu kości piszczelowej w jej górnej części i korekcji osi (najczęściej szpotawości) a następnie stabilizacji materiałem zespalającym. Osteotomia może być otwierająca i zamykająca w zależności od lokalizacji.
Wskazaniami do przeprowadzenia osteotomii są dolegliwości bólowe w obrębie stawu udowo-piszczelowego kolana, zwykle zlokalizowane po stronie przyśrodkowej-wewnętrznej.
Korekcja w przypadku szpotawości ma na celu przeniesienie sił obciążających objęty chorobą przyśrodkowy przedział stawu na przedział boczny, poprzez to udaje się skorygować oś kończyny i poprawić biomechanikę stawu. Odciążenie zajętego patologicznie przedziału stawu umożliwia usunięcie dolegliwości bólowych, poprawę funkcji stawu i co za tym idzie powrót do aktywności fizycznej.
Kluczową sprawa dla powodzenia osteotomii jest kwalifikacja i postępowanie przed i pooperacyjne. Ważną rolę odgrywa nie tylko doświadczenie i umiejętności chirurga, ale również świadoma postawa pacjenta dotycząca rehabilitacji po zabiegowej.
Najlepiej rokują pacjenci w grupie wiekowej 35-45 lat, z małymi lub umiarkowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie stawu kolanowego, niewielkimi zaburzeniami osi kończyn, osoby aktywne fizycznie.
Wielką zaletą zabiegu jest poprawa funkcji i zmniejszenie dolegliwości z zachowaniem własnego stawu. Przedłużenie przeżycia naturalnego staw kolanowego stwarza możliwość odroczenia endoprotezoplastki stawu.
DFO
Zabieg Distal Femoral Osteotomy - osteotomia dalszego odcinka kości udowej.
Wykonywana jest w przypadkach deformacji kolana w zakresie kości udowej, najczęściej koślawości kolana.
Przeciwwskazaniem do osteotomii jest przede wszystkim wiek i nasilenie zmian zwyrodnieniowych stawu.
techniki artroskopowe:
LECZENIE KOLANA, BIODRA, BARKU, ŁOKCIA
Artroskopia to zabieg polegający na wprowadzeniu do stawu instrumentów, w pierwszej kolejności kamery. Podczas zabiegu narzędzia chirurgiczne wprowadza się do stawu za pomocą niewielkich nacięć, tzw. portali, a wszystkie działania obserwuje się w powiększeniu na ekranie monitora. Zaletą artroskopii jest niewątpliwie możliwość wykonywania zabiegu małoinwazyjnie, w odróżnieniu od metod klasycznych, które wymagają otwarcia stawu-tak zwnanej artrotomii. Podczas zabiegu artroskopii chirurg podejmuje decyzję o sposobie leczenia stwierdzonych patologii: łąkotek, chrząstki stawowej oraz więzadeł, a także o usunięciu konfliktujących struktur lub ciała wolnego ze stawu. Dzięki małoinwazyjności artroskopii po zabiegu gojenie postepuje szybko i pacjent wraca do sprawności.
Ze względu na małą inwazyjność i precyzję zabiegu artroskopia zastosowana we właściwych wskazaniach daje bardzo dobre wyniki leczenia. Techniki artroskopowe stosuje się w leczeniu następujących nieprawidłowości: uszkodzenia łąkotek, chondropatie IV stopnia stawu kolanowego, jałową martwicę chrzęstno-kostną, złamania chrzęstno-kostne, uszkodzenia więzadeł krzyżowych, konfliktujące fałdy maziówkowe, wybrane zaburzenia stawu rzepkowo-udowego.
Przyszłość artroskopii stanowi zastosowanie implantów, zwłaszcza autologicznych oraz możliwość precyzyjnego podawania czynników wzrostu, które w pewnych przypadkach stymulują regenerację struktur stawu. Zalety artroskopii dające przewagę nad klasycznymi technikami operacyjnymi to małe uszkodzenie tkanek podczas zabiegu i mniejszy ból pooperacyjny, a także krótszy pobyt w szpitalu, szybsza rehabilitacja i szybszy powrót do sprawności.
ZABIEGI REKONSTRUKCYJNE: WIĘZADEŁ, ŁĄKOTEK - KOLANO ACL/MCL I INNYCH STAWÓW
Rekonstrukcja struktur stawu kolanowego obecnie jest wykonywana poprzez artroskopie kolana, rzadko poprzez tak zwaną artrotomię czyli otwarcie stawu.
Szycie łąkotki , meniscektomia, rekonstrukcja łąkotki
Tak zwane „naprawialne” uszkodzenia łakotek są szyte za pomocą szwów i implantów mwetodą "all in"- nici z kotwicami lub metodą „outside in” czyli poprzez wprowadzenie szwu przez punktowe nacięcia. W przypadku barku możliwości naprawy łąkotki wykonuje się częściową minimalną meniscektomie. Podejmując decyzję o kwalifikacji do zabiegu rekonstrukcji łąkotki należy wziąć pod uwagę że w uszkodzeniach zastarzałych i rozległych występuje zwiększone ryzyko niepowodzenia i konieczność ponownej operacji. Jeżeli istnieje konieczność całkowitej meniscektomii czyli usunięcia całj łąkotki wskazany jest przeszczep łąkotki lub zastosowanie materiału zastępczego, który może umożliwić regenerację łąkotki. W zabiegach leczenia łąkotek przychodzi z pomocą terapia ortobiologiczna czyli coraz szerzej stosowane leczenie czynnikami wzrostowymi i komórkami „macierzystymi”.Rekonstrukcja więzadła pobocznego piszczelowego- MCL, Rekonstrukcja kompleksu tylko-bocznego kolana.
Zabiegi rekonstrukcyjne więzadeł mogą być oparte o techniki zeszycia więzadła, stosowane zwłaszcza w uszkodzeniach całkowitych, które miały miejsce w ciągu dni (tygodni) przed zabiegiem - tak zwanych „świeżych”. W częściowych uszkodzeniach więzadeł stosowane są metody pobudzenia gojenia więzadła z zastosowaniem terapii ortobiologicznej. Często stosowaną techniką jest rekonstrukcja z wykorzystaniem przeszczepu z jednoczasowo pobranych ścięgien. „Załimplantowanie” przeszczepu w kolanie odbywa się poprzez mocowanie do kości udowej i piszczelowe za pomocą specjalnych implantów. Po zabiegu przeszczep musi pozostać w odpowiednim napięciu i ulec przebudowie w więzadło i w związku z tym czas rekonwalescencji jest długi a rehabilitacja bywa bolesna.
Zabiegi rekonstrukcyjne chrząstki stawowej- mikrofrakturyzacja, przeszczep mozaikowy, przeszczep chondrocytów
Zabiegi rekonstrukcyjne chrząstki stawowej- mikrofrakturyzacja warstwy podchrzęstej kości, przeszczep mozaikowy chrzzęstno-kostnyi, przeszczep autogennych chondrocytów Uszkodzenia chrząstki pełnej grubości zwłaszcza jeżeli jest spowodowany urazem, a nie zmianami zwyrodnieniowym wymaga w większości przypadków leczenia operacyjnego, najlepiej poprzez artroskopię kolana. Możliwość artroskopowej operacji chrząstki daje metoda mikrofrakturyzacji, która m na celu regenerację chrząstki. Powoduje regenerację chrząstki tak naprawdę poprzez „otwarcie” drogi dla działania komórek macierzystych i czynników wzrostowych. Po zabiegu wskazane jest wspomożenie przebudowy regeneratu za pomocą terapii ortobiologicznej celem uzyskanie optymalnego wyniku leczenia.
CHIRURGIA STOPY: KOREKCJA PALUCHÓW KOŚLAWYCH, PŁASKOSTOPIA POPRZECZEGO PALCÓW MŁOTKOWATYCH i innych deformacji stóp
"Haluks", Paluch koślawy, Hallux Vulgus
Paluch koslawy - to polska nazwa potocznie używnanego terminu "Haluks" jest złożona deformacją stópy. Polega na odchyleniu bocznym, na zewnątrz palucha w stronę pozostałych palców (jak na zdjęciu po prawej stronie) , któremu toważyszy odchylenie pierwszej kości śródstopia w kierunku przyśrodkowym, do wewnątrz. Dochodzi do zniekształcenia stawu sródstopno-paliczkowego palucha i powstania wyrośli kostnej. Problem haluksa najczęściej dotyczy osób dorosłych, znacznie częściej kobiet niż mężczyzn. Do czynników predysponujących należą: płeć, nie prawidłowe obuwie, predyspozycje genetyczne, płaskostopie, choroby reumatyczne, wrodzone deformacje i nieprawidłowości anatomiczne stóp.
Początkowo zmiany są nie bolesne. W miarę upływu czasu deformacje stopy nasilają się pojawia się ból w wyniku postępujących zmian zwyrodnieniowych i miejscowego procesu zapalnego. Towarzyszy temu pieczenie, zaczerwienienie, obrzęk i ocieplenie bocznej strony stawu sródstopno-paliczkowego. Nieleczony paluch koślawy prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu stopy, a także wtórnie kolan oraz kręgosłupa. Dochodzi do poszerzenia przedniej części stopy i płaskostopia poprzecznego oraz towarzyszących deformacji palców, tworzą się tzw. palce młotkowate lub szponiaste. W stadium zaawansowanym haluks jest tak zagięty że krzyżuje się z II palcem dając bolesne nagniotki i owrzodzenia. W perspektywie czasu zmienia się sposób chodzenia i następnie dochodzić do zmian w stawach kolanowych i w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, wpływając na znaczne pogorszenie jakość życia.
Najlepsze wyniki leczenia palucha koślawego przynoszą metody operacyjne.
· Metoda McBride’a-zmodyfikowana
· Procedura Silver’a
· Osteotomia Chevron’a
· Osteotomia Kramer’a
· Metoda Keller-Brandes-Lelievre’a
· Artrodeza stawu śródstopno-palcowego palucha
· Artrodeza stawu śródstopno-klinowego pierwszego
· Mix metod
Palce młoteczkowate
Paluch szpotawy
Jest deformacją, która polega na ustawieniu palucha stopy do wewnątrz. Występuje rzadko, raczej jako powikłanie nieprawidłowego leczenia palucha koślawego. Powoduje czasami zachodzenie palców na siebie,
Leczeniem z wyboru jest korekcja operacyjna, metodą zależną od deformacji, może to być resekcja stawu lub artrodeza międzypaliczkowa.
Palce młoteczkowate
Zniekształcenie stopy, w którym palec jest stale zgięty w stawie międzypaliczkowym bliższym, natomiast staw międzypaliczkowy dalszy jest wolny od zmian. Zniekształcenie najczęściej dotyczy drugiego palca lub kilku palców i często towarzyszy paluchom koślawym. Nieleczony prowadzi do postępującej deformacji stopy i trudności w chodzeniu.
Leczenie operacyjne polega na korekcji stawu międzypaliczkowego bliższego w wyproście, oraz stabilizacji drutem Kirschnera.
Paluch sztywny
Powstaje w wyniku postępującego zużycia powierzchni stawowych w stawie śródstopno-palcowym, zwykle w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu.
W wyniku tych zmian następuje sztywnienie i ograniczenie ruchomości palucha z powstaniem bolesnego, guzowatego zniekształcenia górnej części tego stawu.
Leczenie obejmuje zabieg, w zależności od stopnia zaawansowania, polegający na usunięciu ograniczających ruch wyrośli chrzęstno-kostnych, artroplastykę interpozycyjną, endoprotezoplastykę stawu, usztywnienie, a w skrajnych przypadkach częściowe usunięcie stawu.
Stopa spłaszczona
Charakteryzuje się szerokim obrysem stopy spowodowanym wystawaniem w stronę przyśrodkową głowy I kości śródstopia i do boku piątej kości śródstopia, które są bolesne i narażone na ucisk obuwia. Zniekształcenie charakterystyczne dla osób dorosłych, zwłaszcza kobiet, dochodzi do niego w wyniku niedomogi mięśniowej i więzadłowej w obrębie przodostopia.
Leczy się je operacyjnie, wykonując osteotomię korekcyjną pierwszej i piątej kości śródstopia z przesunięciem wystających głów tych kości.
Płaskostopie poprzeczne
Schorzenie, w którym łuk poprzeczny stopy jest obniżony w przebiegu różnych anomalii kości i ścięgien stopy. Ze zniekształceniem ty związane są deformacje takie jak palce młotkowate, palce szponiaste, paluch koślawy, złamania i zwichnięcia w obrębie śródstopia oraz ścięgien, np. skrócenie ścięgna Achillesa oraz ich zbyt duża wiotkość.
W zależności od nasilenia objawów, celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się wkładki unoszące podpierające śródstopie, ale leczenie przynoszące trwałą poprawę jest operacyjne.
W zależności od stopnia zaawansowania wykonuje się różne zabiegi korekcyjne przywracające sklepienie poprzeczne stopy.
Bunioniette
Zniekształcenie koślawe piątej kości śródstopia, w którym piąty palec ulega odchyleniu w stronę pozostałych palców, a piąta kość śródstopia na zewnątrz w kierunku bocznym. Często ze współistniejącym paluchem koślawym. Jest bolesnym schorzeniem stopy z tworzeniem się przewlekłych stanów zapalnych, modzeli i nadmiernym rogowaceniem skóry.
W zmniejszeniu dolegliwości bólowych ważny jest dobór odpowiednio szerokiego obuwia zwłaszcza w obrębie przodostopia, które pacjent nosi zarówno przed jak i po zabiegu operacyjnym, w celu jak największego ograniczenia ucisku i drażnienia wystającej kości śródstopia. Odpowiednia dbałość o higienę stóp, zwłaszcza systematyczne usuwanie modzeli pozwala zmniejszyć dolegliwości bólowe.
Leczenie operacyjne polega na korekcie deformacji za pomocą osteotomii piątej kości śródstopia.
CHIRURGIA RĘKI: OPERACJA CIEŚNI NADGARSTKA, PALCÓW TRZASKAJĄCYCH, PRZYKURCZÓW I PLASTYKI POURAZOWYCH DEFORMACJI ORAZ INNE
Operacje kanału nadgarstka
Zespół kanału nadgarstka jest to zespół nerwobólów spowodowanych przewlekłym uciskiem na nerw pośrodkowy. Przyczyną jest nagłe powiększenie zawartości kanału nadgarstka, prowadzące do przygniecenia nerwu pośrodkowego do więzadła poprzecznego dłoniowego i towarzyszące temu niedokrwienie obwodowej części nerwu pośrodkowego.
Często występuje w przebiegu , jako wynik zapalenia pochewek maziowych ścięgien, trzykrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza otyłych, może występować również w ciąży.
Oprócz objawów bólowych, drętwienia, osłabienia siły ręki dominującej występuje zaburzenie czucia z objawami nasilającymi się nocą. Objawy z biegiem czasu nasilają się i utrwalają prowadząc do niedowładów i porażenia mięśni.
Leczenie nieoperacyjne daje poprawę w początkowym stadium choroby, polega na zastosowaniu ortezy z utrzymaniem nadgarstka w pozycji pośredniej lub lekkim zgięciu przez około dwa tygodnie. Stosowane również jest leczenie farmakologiczne w postaci iniekcji streroidowych.
Leczenie operacyjne zespołu kanału nadgarstka polega na przecięciu lub palstyce troczka zginaczy nadgarstka z jednoczesnym jego odtworzeniem, co daje odbarczenie nerwu pośrodkowego. Zabieg zwykle wykonuje się metodą otwartą lub zamkniętą. Chirurg przeprowadza kilkucentymetrowe cięcie w bruździe przeciwstawnej kciuka na środku dłoni tuż nad nadgarstkiem
Operacje palców strzelających/trzaskających
Palce trzaskające, inaczej zakleszczające zapalenie ścięgien. Schorzenie powstające na skutek przewężenia w obrębie wejścia do pochewki włóknistej mięśni zginających palców. W momencie w którym w pochewkach ścięgnistych produkowana jest niewystarczająca ilość mazi, zaburzony zostaje ruch ścięgien, powstaje stan zapalny, pogrubienie pochewek, ucisk ścięgien, obrzęk, tworzą się guzki, a przy ruchach zgięcia występuje charakterystyczne przeskakiwanie połączone z bólem. Towarzyszą temu trudności w zginaniu palca i niemożność wyprostu.
Schorzenie ma charakter idiopatyczny, część powstaje jako wada wrodzona, lub na skutek mikrourazów ręki u osób wykonujących w ciągu dnia powtarzalne ruchy ręką, lub jako powikłanie chorób takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, czy neuropatia w przebiegu cukrzycy. Najczęściej obejmuje zginacze palca serdecznego i małego, a u dzieci kciuka.
Leczenie farmakologiczne palców trzaskających polega na podaniu dopochewkowym leków i krótkie unieruchomienie. Ta metoda daje efekty w przypadku palców strzelających w przebiegu procesów zapalnych. Najskuteczniejsze, zwłaszcza w przypadku nawrotów choroby, jest jednak operacyjne przecięcie wejścia do pochewki włóknistej, przezskórnie lub metodą otwartą.
Choroba De Quervaina’a
Zapalenie pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników (odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka), spowodowane najczęściej przeciążeniem, urazem lub zwyrodnieniem stawu. Objawia się bólem, stanem zapalnym oraz pogrubieniem i zwężeniem światła pochewki ścięgnistej i zmniejszeniem ilości płynu maziowego, co upośledza funkcjonowanie stawu.
Leczenie zachowawcze jest skuteczne w początkowym stadium choroby. Terapia polega na podawaniu leków przeciwzapalnych miejscowo , w tym steroidów, oraz stosowaniu fizykoterapii. Nie jest ono jednak skuteczne w zaawansowanym stadium choroby, w którym występują silne dolegliwości bólowe i ograniczona ruchomość w ręce. W takich przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne, w trakcie którego chirurg wykonuje nacięcie troczka, wycięcie pochewek ścięgnistych i zrośniętych tkanek poprzez kilkucentymetrowy dostęp w okolicy kciuka. Po zabiegu ręka umieszczana jest w temblaku.
Leczenie farmakologiczne palców trzaskających polega na podaniu dopochewkowym leków i krótkie unieruchomienie. Ta metoda daje efekty w przypadku palców strzelających w przebiegu procesów zapalnych. Najskuteczniejsze, zwłaszcza w przypadku nawrotów choroby, jest jednak operacyjne przecięcie wejścia do pochewki włóknistej, przezskórnie lub metodą otwartą.
Przykurcz Dupuytren’a
Przykurcz rozcięgna dłoniowego, charakteryzujący się jego bliznowaceniem i wciąganiem ścięgien zginaczy z następstwem przykurczu zgięciowego palców. Przyczyny powstania tego schorzenia nie są do końca poznane a opisuje je wiele teorii od uwarunkowań genetycznych, przez choroby układu nerwowego zwłaszcza w obrębie nerwu łokciowego, po urazy.
W początkowym stadium choroby tworzą się guzki, najczęściej na linii czwartego palca, nie są bolesne. W kolejnym dochodzi do przykurczu w stawach, utrwalonym w kolejnym stadium rozwoju choroby. Proces bliznowacenia obejmuje wszystkie elementy łącznotkankowe, w związku z tym deformacje spowodowane przykurczem są zależne od jego umiejscowienia i obejmują przykurcz palców, zwężenie ręki, wciągnięcie skóry, uniemożliwienie odwodzenia palców. W przebiegu choroby występuje obniżenie czucia w obrębie opuszek palców, parestezje, zaburzenia ukrwienia.
Leczenie przykurczu polega na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego. Znajomość umiejscowienia zmian ułatwia w znacznym stopniu postępowanie operacyjne. Do zabiegów wykonywanych w leczeniu przykurczu Dupuytren’a należą w pierwszej kolejności zabiegi małoinwazyjne - uwolnienie przykurczy za pomocą techniki igłowania oraz zastosowania enzymu. Opcją jest też fasciotomia, polegająca na przecięciu zbliznowaciałego rozcięgna, wykonywana techniką otwartą lub półzamkniętą z drobnego bocznego dostępu, wskazana zwłaszcza u osób starszych i chorych, u których rozległe zabiegi operacyjne nie są wskazane. W bardziej nasilonych zmianach stosuje fasciektomie częściowa lub całkowita. Operacja polega na uwolnieniu lub usunięciu zmian zblizowaciałego rozcięgna, lub jak w przypadku fasciektomii całkowitej usunięciu nie tylko zmian zbliznowaciałych, ale także zdrowego rozcięgna. Po zabiegu ręka zostaje unieruchomiona na około dwa tygodnie, a po trzech chory może rozpoczynać wyprost palców połączony z fizykoterapią.
ENDOPROTEZY: Biodra, kolana
Endoprotezoplastyka, inaczej alloplastyka, to zabieg polegający na wymianie uszkodzonych procesem chorobowym części stawu. W stawie mocowane są implanty, składające się z panewki będącej fragmentem kości miednicznej , oraz głowy stanowiącej górny koniec kości udowej. Panewka i głowa mocowane są na trzpieniu umieszczanym w trzonie kości. Materiały z których wykonane są implanty to głównie biokompatybilne stopy metali, ceramika lub polietylen, które są obojętna dla ludzkiego organizmu. Wyróżniamy trzy zasadnicze rodzaje endoprotez w zależności od metody implantacji. Cementowa, w której implanty są mocowane za pomocą cementu kostnego, bezcementowe, w której składowe endoprotezy mocowane są w kościach metodą press-fit, wkręcania elementów o porowatej powierzchni, oraz hybrydowe będące połączeniem obu technik.
Rodzaj użytych implantów i techniki mocowania zależy od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a także aktywności fizycznej jaką chory do tej pory prezentował i planuje podjąć po zabiegu. Endoprotezy cementowe stosuje się głównie u osób starszych, u których zwykle występuje osteoporoza, bezcementowe z kolei u osób młodszych u których system kostny jest w lepszym stanie i są aktywni fizycznie.